ALLA PREFETTURA DI………………………… Il sottoscritto……………………………………….. nato a…………………………………. il ………………………. residente a ……………………….. (provincia di……………..) in via/piazza……………………………. di professione………………………… CHIEDE il rilascio della licenza di Porto di pistola e rivoltella o fucile per difesa personale (specificare i motivi per i quali si fa la richiesta).
Località e data
In fede
Firma